القائمة الرئيسية

الصفحات

كتابة تقرير طبي جيد





كتابة تقرير طبي جيد

كتابة تقرير طبي جيد


خلاصة

يعد كتابة تقرير طبي قانوني بمثابة تمرين في التواصل بين الأطباء والنظام القانوني. الطلب المناسب والموافقة المستنيرة ضروريان قبل البدء في إعداد التقرير. تنسيق منظم يتضمن عناصر من المعلومات الأساسية والتاريخ الطبي والفحص البدني والعينات التي تم الحصول عليها والعلاج المقدم واقتراح الرأي.

يمكنك قرائه خطوات كتابه التقرير.

يمكنك قرائه كتابة تقرير عن العمل (مع أمثلة).


مقدمة كتابة تقرير طبي

تقرير الطب الشرعي هو وسيلة منظمة ورسمية للتواصل بين الأطباء والنظام القانوني. تعد طلبات التقارير الطبية القانونية شائعة وتنشأ من مجموعة متنوعة من المصادر مثل الشرطة أو المحامين أو المحاكم الحكومية أو شركات التأمين أو المرضى أنفسهم. بمجرد إعدادها ، يمكن استخدامها في الإجراءات الجنائية أو المدنية التي لها عواقب على المريض والطبيب والأطراف الثالثة والنظام القضائي في ضوء هذه الآثار المحتملة ، يجب إعدادها بدقة وعناية وفهم للمبادئ القانونية الأساسية. على الرغم من أن التقرير يُعد عادةً لشخص معين ، إلا أنه قد يصبح مستندًا عامًا ويستخدمه جمهور متنوع غير طبي. وضوح الاتصالات واقتصاد الحجم أمران حيويان لتعظيم فعاليته.


الطلب كتابة تقرير طبي

إن الظروف المحيطة بالعديد من حضور قسم الطوارئ وخاصة تلك التي تنطوي على عنف تزيد بشكل كبير من احتمالية طلب تقرير طبي قانوني. يجب أن يتم توجيه الطلب تحديدًا إلى الطبيب الأقدم الذي شارك في الإدارة السريرية للمريض. في حين أنه من الممكن توجيه الطلب إلى أي شخص معني أو إلى شخص قد يقوم فقط بتجميع تقرير من الملاحظات الطبية ، إلا أن هذا أقل إرضاءً. إذا حدث هذا الأخير ، فسيكون هناك دائمًا عدم يقين بشأن سبب عدم سؤال الطبيب المعالج ، مما يعني أنه قد يكون هناك شيء يخفيه.

يجب أن يذكر الطلب على وجه التحديد:

  1. من يجب أن يكتب التقرير ،
  2. اسم ويفضل تاريخ ميلاد المريض المعني ؛
  3. وقت وتاريخ أي حادث ؛
  4. الغرض من التقرير ؛
  5. أي قضايا محددة تحتاج إلى معالجة. يجب أن يكون الطلب مصحوبًا ببيان موافقة موقعًا مكتملًا من قبل المريض أو الوصي القانوني ، مما يسمح بالإفراج عن المعلومات الطبية.

يجب الحصول على الموافقة على الإفصاح عن المعلومات الطبية لطرف ثالث قبل إرسال تقرير طبي قانوني. يوصى بالحصول على الموافقة قبل إعداد تقرير لمنع الإفراج غير المقصود دون موافقة.

يجب استيفاء المعايير التالية لتصبح الموافقة صالحة:

  1. يجب أن يكون الموضوع (أو الوصي القانوني عليه) مختصًا لتوفيره ؛
  2. يجب أن يكون على علم. وهذا يعني أن الموضوع يجب أن يكون لديه فهم واضح للآثار المترتبة على نشر المعلومات ؛
  3. يجب أن تكون محددة ؛
  4. يجب أن تعطى بحرية. يعد الإفصاح عن المعلومات الطبية المميزة في تقرير طبي قانوني دون موافقة صالحة أمرًا غير أخلاقي وقد يكون غير قانوني. في الحالات التي يُطلب فيها تقرير طبي قانوني ولكن يتم حجب الموافقة ، يجوز للوكالة الطالبة التقدم بطلب للحصول على أمر محكمة للإفراج عن المواد.


صيغة كتابة تقرير طبي

هناك العديد من التنسيقات لتقرير الطب الشرعي. قد يتم توجيه الأسلوب إما من خلال التفضيل الشخصي للمؤلف أو من خلال متطلبات العملية القانونية أو الوكالة الطالبة.

ضمن هذه الحدود توجد بعض الميزات المشتركة التي تشمل:

  1. تاريخ إعداد التقرير ؛
  2. اسم الشخص الموجه إليه التقرير ؛
  3. الاسم الكامل وتاريخ الميلاد ورقم سجل وحدة المستشفى للموضوع. لا ينبغي عادةً تضمين عنوان الموضوع لأن المستند قد يصبح عامًا. هذا لديه القدرة على التسبب في مشاكل للموضوع.
  4. تعريف المؤلف: يجب أن يتضمن هذا الاسم الكامل للممارس وعنوانه والوظيفة الحالية والمؤهلات. قد يكون من المناسب أيضًا تضمين تفاصيل الوظائف والتعيينات والمنشورات والعضويات ذات الصلة.
  5. جورات: هذه شهادة على صحة التقرير وتأليفه. الأشكال المختلفة مطلوبة في ولايات قضائية مختلفة. يجب أن يتم حلف اليمين أو الإفادة أمام موظف مخول. المحتوى الواقعي

يجب إعداد التقرير بشكل أساسي من الملاحظات الأصلية. يجب ألا تكون هناك معلومات واقعية غير مدعومة بالبيانات الواردة في هذه الملاحظات. من الواضح أن هذا يضع على عاتق الطبيب مسؤولية إنشاء ملاحظات دقيقة وشاملة أثناء الفحص الأولي أو بعده مباشرة. من الناحية المثالية ، ينبغي إعداد التقارير في أقرب وقت ممكن بعد الفحص. يجب أن تكون المصطلحات المستخدمة مناسبة للجمهور المحتمل. يجب تجنب المصطلحات الطبية غير الشائعة الاستخدام أو بدلاً من ذلك يجب شرحها بشكل مناسب. على سبيل المثال ، يُفضل نزيف الأنف على الرعاف وكدمات نقطة الدبوس ويفضل على النزف النقطي. يفترض استخدام كلمة "ضحية" أو "مجرم" أو "اغتصاب" أن جريمة قد وقعت ولا ينبغي استخدامها. من الناحية المثالية ، ينبغي الإشارة إلى الاعتداءات والجرائم الأخرى على أنها "


الهيكل كتابة تقرير طبي المقترح هو:

خلفية

بيانات مثل الوقت والتاريخ والمكان وسبب الفحص. اشرح بالتفصيل طبيعة ومدى مشاركتك في القضية. كما ينبغي إدراج وصف موجز للجريمة المزعومة ومصادر تلك المعلومات. غالبًا ما يكون من المفيد الاقتباس حرفياً من رواية الموضوع للقضايا الحرجة. ينبغي إبداء تعليق محدد بشأن تقديم الموافقة.

تاريخ طبى

يعد سرد موجز لأي حالات طبية ذات صلة مناسبًا.

فحص

يجب تضمين التعليقات على العرض العام للموضوع. يجب وصف الحالة العاطفية والنفسية والفكرية وآثار الكحول أو المخدرات الأخرى. ينبغي إيلاء اهتمام خاص للمواقع ذات الأهمية الخاصة في القضية ؛ على سبيل المثال الفحص الشرجي في حالة اغتصاب. يجب أيضًا تسجيل النتائج السلبية ذات الصلة. في حالة وجود أي صعوبات أو قيود أثناء الفحص (على سبيل المثال التعاون المحدود من قبل الموضوع أو سحب الموافقة على فحص مجالات معينة) ، يجب ملاحظة ذلك.

العينات

من غير المألوف أن يُطلب من موظفي المستشفى أخذ عينات الطب الشرعي. يجب أن تظهر تفاصيل جميع العينات التي تم الحصول عليها في تقرير الطب الشرعي يجب أن يكون هناك تدوين واضح للموقع الذي اشتقت منه العينات والطريقة التي تم تصنيفها بها وتفاصيل التعامل معها وسبب الحصول على تلك العينة (على سبيل المثال علم الجراثيم للمقارنة المقاصد). يجب أيضًا إبداء التعليقات بشأن وقت وتاريخ نقل العينات إلى رعاية شخص آخر. وهذا يضمن إمكانية إثبات استمرارية الأدلة في وقت لاحق في المحكمة. يجب أن يشير التقرير إلى أي صور تم التقاطها ويجب أن يحدد النص بوضوح كل صورة.

إدارة

قد يكون من المناسب التعليق على التحقيقات والإجراءات وإدارة المريض. في بعض الأحيان ، إذا كان التحقيق أو العلاج مستمرًا ، فقد تكون هناك حاجة إلى تقرير إضافي (إضافي).

رأي

يُنصح بالتمييز إن أمكن بين الحقيقة والرأي. الحقائق هي ما شوهد أو فعل والرأي هو ما تم استنتاجه أو افتراضه. في الممارسة العملية قد يكون هذا صعب. غالبًا ما تخضع أدلة الرأي لفحص خاص من قبل قارئ التقرير ، ويمكن اختبارها علنًا في المحكمة. تعتبر خبرة المؤلفين وخبرتهم أساسية في الأهمية التي تعطيها المحكمة لرأيهم. قد تكون بعض الآراء المطلوبة خارجة عن خبرة المؤلف. من المعقول تمامًا رفض الإدلاء ببيان في هذه الحالة. في ظل هذه الظروف ، قد تطلب الوكالة الطالبة رأيًا من ممارس آخر أكثر خبرة بناءً على التقرير السابق. في حالة استخدام بيانات أو مقالات علمية لأشخاص آخرين ، يجب الكشف عن المصدر. عند صياغة رأي من الضروري الحفاظ على الحياد والموضوعية. قاوم الآراء الملائمة للادعاء واعترف بالاستنتاجات البديلة وازنها. قل فقط ما كنت على استعداد لتكراره تحت القسم في المحكمة.

ضع كل شيء معا

يجب إعداد مسودات التقارير ومقارنة محتوياتها بالملاحظات الأصلية. عند الانتهاء من التقرير النهائي ، يجب التخلص من جميع مسودات التقارير. وهذا يمنع حدوث أي لبس في جلسة المحكمة فيما يتعلق بمسودة التقرير وما هو التقرير النهائي. يجب الاحتفاظ بنسخة من التقرير النهائي إما مع سجلات المريض أو من قبل المؤلف. يجب عدم إتلاف أي من الملاحظات الأصلية بأي شكل من الأشكال ، وإذا تمت إعادة كتابتها ، فيجب الاعتراف بالنسخة الثانية والاحتفاظ بها مع الأصل. يجب عدم قبول طلبات تحرير التقارير لإزالة المواد غير المرغوبة مطلقًا. يجب أن يوفر التقرير حسابًا متوازنًا وكاملاً للاستشارة. يجب كتابة جميع التقارير بدون تعديلات.

أخيرًا ، كلما أمكن ، اطلب من زميل مراجعة التقرير والتعليق عليه قبل إرساله. من الصعب تعديل التقرير بمجرد صدوره. يُفضل النقد البناء في هذا الوقت على الاستجواب في مربع الشاهد. يجب مراجعة الملاحظات والتقارير والرسوم البيانية والصور قبل بدء إجراءات المحكمة. إذا تم في هذه المرحلة تسجيل أي أخطاء في التقرير ، فيجب الاعتراف بها علانية في المحكمة.

تعليقات